血液病专科病历

初诊

复诊

病历号：

姓名：

年龄：

性　别： 男 女

民族：

职业：

联系人：

手机：

电话：

传　真：

邮编：

Email：

获取信息来源： 请选择 网上广告 电视广告 报刊杂志 网站链接 网络实名 搜索引擎 他人介绍 印刷资料 其他

工作单位或住址：

初次向我院咨询日期：

初次发现日期：

因何原因发现： 健康体检发现

不适就诊发现

其他

现病史：

贫血： 乏力 头晕 心悸 气短 活动后加剧

出血： 皮肤出血 齿龈出血 鼻出血

发热： 易感染 肝肿大 脾肿大 淋巴结肿大

其它： 胸骨压痛 骨骼隐痛 病理性骨折

实验室检查：（请填写）

1、血常规：白细胞 红细胞 血红蛋白 血小板
2、骨髓血细胞检查结果：

在当地诊断为：

再生障碍性贫血 特发（或原发）性血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 骨髓增生异常综合征
骨髓纤维化 慢性白血病 急性白血病 真性红细胞增多症状 其它

过去治疗情况：

未曾治疗过 康力龙 安雄 环胞菌素A 强的松 羟基脲
化疗 放疗 其它

治疗效果：

您希望的治疗方法：

您希望采用什么方式就诊：

此次您咨询希望我们采用什么方式给您回复：

您对会诊的具体要求：

知道会诊的主要专家和会诊的具体时间 由陈丽鸽、常松竹等专家亲自会诊 确切的诊断
最佳治疗方式和治疗方案 具体的用药名称、数量、费用、服用方法 预计康复时间
服药及日常生活应注意的事项 其它

以上病人填写，如有检查单请随该病历一同发来。